醫改：如何保障健康理財公平性

　　醫改的討論提出一個問題：中國衛生總費用是太多了還是太少了，應該增加還是應該減少？中國衛生總費用的發展速度是太快了還是太慢了？應該適度加快發展還是應該加以控制？

　　實際上，關于衛生總費用多少問題的爭論對于整個醫改爭論來說，還只是很表面的問題；一套科學、合理的醫改方案，更應該關注的是衛生費用使用上的公平性以及醫療資源配置的公平性。后者對于我們正在建立的和諧社會來說顯然更為重要，當然也更為復雜。 

　　嚴重滯后的衛生投入

　　我們現在是用全球不到1%的衛生總費用去應對全球22%人口的醫療衛生問題。我國人均衛生費用不到100美元——比美國醫師門診一次的掛號費都低！所以，關于“中國衛生總費用增長過快失去控制”的議論是錯誤的，希望輿論不要繼續誤導。

　　中國衛生總費用占國內生產總值的比重，1980年是3.0%，2005年是4.7%。世界衛生組織希望各成員國在2000年達到5%。(見表1)全國衛生大會希望我國2000年達到5%?，F在發現到2005年我國才達到4.7%，說明我國衛生投入落后于國民經濟發展，醫療服務費用不是增長過快而是發展滯后。

　　1978～2005年，我國衛生總費用年平均增長速度為11.47%，同期國內生產總值年平均增長9.64%，衛生消費彈性系數為1.19，即GDP 每增長1%，衛生總費用增加1.19%。從20多年的總體趨勢看，衛生總費用增長略快于國民經濟增長。衛生總費用相對于國內生產總值比重從1978年的3.%上升為1990年的4%，1995年下降為3.8%，2000年4.6，2005年的4.73%。

　　但是，自2001年起衛生總費用出現緩慢增長趨勢，2003年增速開始下降，由2003年的10.85% 下降為2005年的9.83%。

　　“永不消失的問題”—— 健康理財公平性

　　健康是基本人權，任何人都有獲得健康的權利。平等的健康權體現在以下幾個方面：首先是健康水平的公平性。不同的居民人口享有公平的健康水平；其次是衛生服務利用的公平性，其中包括公共衛生服務的公平性和基本醫療服務利用的公平性，就是醫療公平性；第三，就是健康理財的公平性，也翻譯為衛生籌資的公平性。醫療公平性可以分為醫療服務資源擁有量的公平性和醫療服務利用的公平性。

　　中國的健康公平性如何？在健康水平的公平性上，我國人均收入不高，但是人民的健康水平在世界上的地位不低，屬于第一世界水平。在衛生服務資源擁有量方面，我國基本上做到“有醫有藥能防能治”，衛生資源可得性解決比較好?？上渲貌缓侠?。公共衛生服務利用公平性不錯，但是醫療服務利用的公平性差，原因是衛生籌資的公平性差。

　　按照世界衛生組織專家的意見，世界上有兩類國家衛生籌資的公平性好，一個是實行全民免費醫療的國家，比如北歐各國、英國和加拿大等。另外一類就是全民都不免費，沒有醫療保險的非洲國家，從酋長到平民一律平等大家都自費，所以籌資公平性好。

　　按照世界衛生組織專家的意見，世界上有兩類國家衛生籌資的公平性差。一類是自由主義的美國。他們完全有條件實行全民醫保，就是不實行。為什么？因為全民醫保不是自由主義的醫療制度。加拿大全民醫保，病人排隊做手術，還沒有排到就死了。沒有辦法，有錢的老爺老奶就去美國治病。這叫做全民醫保的優越性。美國實行醫療保險，病人有選擇自由。貨比三家，病人選保險、選醫師、選醫院。15%的人口不選保險，也不要緊，生病上公立醫院，不花錢。美國公立醫院就是看病不花錢的醫院。另一類是轉型國家比如中國，從計劃經濟制度轉型為市場經濟制度的國家。轉型國家都發生醫療保險制度的改革。特別是我們這種和諧式轉型的國家，制度的改革還要盡量使大家滿意。醫療保險制度的改革從公費醫療勞保醫療那種鋼性的計劃轉診下的免費醫療改為自由主義不轉診下的個人自負相當大部分醫療費用的醫療保險制度。和公費醫療勞保醫療制度比較，看病自然就貴了。

　　經濟學家薩繆爾森和諾德豪斯在巨著《經濟學》中曾給“醫療保健”下了一個“永不消失的問題”之“魔咒”，從現實情況來看，“魔咒”果然應驗了。醫療保健的體制構建問題，有著其長期性、復雜性和艱巨性，不可能也不會一蹴而就。就算在經濟發達的美國，醫療保健制度盡管一再完善，卻還算是一個“老大難”問題：即買不起健康保險的數千萬民眾如何才能享受正常醫療保??？換而言之，發達國家的醫療保健體制不是某些國人想象中的那么美好，也存在著不少問題，還在不斷完善之中。在“永不消失的問題”面前，雖然有充分的理由去呼喚我國醫療改革新框架盡早橫空出世，但是我們更需有足夠的理性來確保醫療改革新框架的合理性、可行性。在醫療改革的制度構建上，純粹的市場主導解決辦法和國家化醫療保健都已經被歷史經驗證明是死路一條，在這個問題的背后，其實就是“公平”與“效率”兩者博弈白熱化的體現。要想在紛繁復雜的現狀中厘清思路，我們有必要先回答兩個問題：在醫療保健系統中，哪些是市場所統轄的領域？哪些是非市場機制能夠發揮作用的地方？這兩個問題是否得到準確的判斷與回答將是我國醫改新框架能否順利出臺的關鍵。

　　可以說，癥結就在對上述兩個問題作出了錯誤的判斷，并在具體操作中走入了歧途：應該引入市場競爭的地方(比如醫療服務所涉及的大部分領域)卻被行政壟斷牢牢掌控，應該實施政府保障的地方(比如基礎科學研究、低收入人群福利、傳染病防治等)所花力氣卻不夠、收效并不佳。因此，未來我國的醫療改革新框架應該著眼于“市場提供醫療服務，政府承擔福利責任”：通過良性的市場競爭讓民眾可享有最優質的醫療服務，通過政府調控、財政補貼讓低收入民眾能享受最低限度的醫療保健，政府同時通過稅收、保險等途徑讓所有民眾都享有相對公平的醫療福利。值得注意的是，近期有論者呼吁“全民免費醫療服務”(即公共財政買單、政府按公平原則向公眾提供)，這種模式其實是有嚴重弊端的：不僅會造成醫療資源的過度消耗，也會造成“有病可能要排隊等死”(因為公共財政買單造成多人排隊等候救治)的怪現象，對此我們必須予以警惕。從一個極端邁向另外一個極端的醫療改革，不是我們所想要和追求的。在求解“永不消失的問題”的過程中，我們尚需摒棄一些“激情”、呼喚更多的理智。中國的醫療保險體制改革應該對實現健康理財公平發揮作用。

　　要做好六件事：第一，公立醫院職能重新正確定位；第二，政府為人民就下列費用埋單：公共衛生服務、低收入人口基本醫療服務；第三，農村和城市低保人口醫療救助費用；第四，新型農村合作醫療；第五，城市居民大病統籌基本醫療保險；第六，職工基本醫療保險。

　　多一點“雪中送炭”，少一點“錦上添花”

　　世界衛生組織在2000年對191個成員國進行健康籌資績效的衡量。衡量的結果在191個成員國中，中國的位次排在188位，屬于健康籌資最不公平的國家之列。從事這項研究的專家組就使用了經濟學邊際效用評價方法分析健康籌資的公平性。運用了經濟學關于垂直公平的概念。他們對居民家庭貢獻給健康事業的資金數量和他們的可支配收入聯系起來分析。認為隨著家庭可支配收入的增加，家庭對健康的資金貢獻應該是累進的。通俗的講，收入低的家庭對健康事業的貢獻可以少些，甚至可以不貢獻。但是，收入多的家庭對健康的貢獻應該多些。收入越多，貢獻率應該越大，這才符合經濟效率的原則。這個原則叫做累進性原則或垂直公平性原則。因為窮人對健康貢獻1元錢所減少的滿意度(邊際效用)大；富人對健康貢獻1元錢所減少的滿意度小。甚至因為貢獻了1元錢在心理上得到很大的滿意度。臺灣的王永慶出資辦醫院不要回報，那是因為做慈善性的投入能夠給他的靈魂帶來極大的滿意度。

　　中國健康理財不公平表現在貧困家庭的健康理財貢獻率(家庭對健康貢獻的金額/家庭可支配收入)甚至比富裕家庭的健康籌資貢獻率高。我國大部分比較富裕的家庭幾乎都享受免費醫療，而大部分貧困家庭幾乎都是自費醫療。所以，我國健康理財貢獻率是累退的，不是累進的，和垂直公平原則背道而馳。

　　中國衛生資源配置不合理，效率低下，公平性差。用政府常用語言，就是又窮又浪費。用福利經濟學“帕累托標準”衡量，不僅效率低下，垂直公平性和水平公平性都差。按照邊際效用遞減定律衡量，我們做了許多蠢事?！板\上添花”的事情邊際效用差，我們干起來有的是錢；“雪中送炭”的事情邊際效用好，我們想干沒有錢。舉個例子。公立醫院不做公共衛生服務和(貧困人口)基本醫療服務，爭著搶著做特需醫療服務和社會保險醫療服務。在美國那么富有的國家，特需醫療服務和社會保險醫療服務這些“錦上添花”的事情公立醫院是不做的；公立醫院爭著搶著做公共衛生服務和(貧困人口)基本醫療服務。把特需醫療服務和社會保險醫療服務留給民營醫院去做。印度比我們窮，用在公立醫院的經費比我們少，但是，他們辦的公立醫院不做“錦上添花”的事情，特需醫療服務和社會保險醫療服務這些“錦上添花”的事情由占醫院總數80%的民營醫院做。我看，如果我們用在公立醫院的經費能夠和印度那樣只做“雪中送炭”的事情，鼓勵民營資本進入醫療系統，把特需醫療服務和社會保險醫療服務留給民營醫院去做的話，我國財政實力完全能夠應付。

　　解決這個問題的辦法如下：第一，必須進行經濟學垂直公平性原則的宣傳教育，進行資源如何才能優化配置的宣傳教育，進行福利經濟學的啟蒙教育；第二，大力開展低保人口的醫療救治，積極推進農村合作醫療制度建設；第三，把替高工資階層服務的“錦上添花”公立醫院改造為對低保人口、弱勢人口服務“雪中送炭”的惠民公立醫院；第四，征收健康理財的累進所得稅和累進工資稅。社會醫療保險的投保費用占工資的比重也應該是累進的，工資高的群體應該實行高累進費率。

　　多一點“雪中送炭”，少一點“錦上添花”，帶來的是整個社會效用的提高。比如從財政支出中把原來撥付給城市政府大醫院的經費收回，轉移支付給農村解決特困人口醫療救助的經費。城市人口不會因為少了100億元的政府撥款而減少多少效用。而農村特困人口卻可以得到很大的實惠，所增加的滿意度不僅是直接受益農民，沒有直接受益的農民也會為此心存感激。我曾經經歷過這種場面，農民用特有的方式表達對衛生部結核病免費治療項目的擁護心情。城市醫院可能會因為減少撥款而暫時困難，但是，卻可能加速這些醫院體制改革的步伐。斷了后路的城市醫院將會勇往直前的走上“獨立經營、自負盈虧、自力更生、自我發展”的康莊大道。告別政府母親的奶水，去接納市場的五谷雜糧。

 文章來源：中國經濟報告